domingo, 2 de fevereiro de 2014

Protocolo SPIKES

Protocolo SPIKES

O protocolo Spikes descreve de maneira didática seis passos para comunicar más notícias¹. S=Setting UP; P=Perception; I=Invitation; K=Knowledge; E=Emotions; S=Strategy and Summary.

O termo “má notícia” designa qualquer informação transmitida ao paciente ou a seus familiares que implique, direta ou indiretamente, alguma alteração negativa na vida destes. É importante que seja definido do ponto de vista do paciente: a notícia recebida por este é considerada desagradável em seu contexto1. Dessa forma, embora normalmente associada à transmissão de diagnóstico de doenças terminais, a má notícia pode tratar de patologias menos dramáticas, mas também traumatizantes para o paciente. Por exemplo, inclui um diagnóstico que imporá mudanças na vida do paciente, como diabetes num adolescente ou cardiopatia num atleta, uma resposta inadequada a determinada terapêutica, uma necessidade de tratamento ou procedimento em momento inoportuno na vida do paciente, etc2. Vê-se, então, que o ato de transmitir más notícias provavelmente estará presente em algum momento da atuação profissional da maioria dos médicos.¹


As seis etapas do protocolo²:

ETAPA 1: Planejando a Entrevista (S – Setting Up the Interview)

O ensaio mental é uma maneira útil de se preparar para uma tarefa estressante. Isto pode ser realizado revendo-se o plano para contar ao paciente e como se vai responder às reações emocionais do paciente ou à perguntas difíceis. Como mensageiro de más notícias, a pessoa deve esperar ter sentimentos negativos e sentir-se frustrada ou responsável. Ajuda lembrar que, apesar das más notícias poderem ser muito tristes para os pacientes, a informação pode lhes ser importante para que possam planejar-se para o futuro. Ás vezes o próprio local físico causa o fracasso de entrevistas sobre assuntos sensíveis. A menos que haja uma aparente privacidade e o local possa servir para uma discussão focada e sem distrações, os objetivos da entrevista podem não ser alcançados. Algumas orientações úteis:

  • Busque alguma privacidade Um consultório é o ideal mas, se não há um disponível, puxe as cortinas em torno do leito do paciente. Tenha lenços de papel à disposição no caso do paciente chorar.
  • Envolva pessoas importantes A maior parte dos pacientes quer ter alguém mais com eles mas isso deve ser escolha dele. Quando há muitos membros da família peça ao paciente para escolher um ou dois representantes da família.
  • Sente-se Sentar-se relaxa o paciente e é também um sinal de que você não vai sair correndo. Quando você se senta, tente que não haja barreiras entre você e o paciente. Se você o tiver examinado logo antes, permita que ele se vista antes da discussão.
  • Conecte-se com o paciente Manter o contato visual pode ser desconfortável mas é um modo importante de estabelecer a relação. Tocar no braço do paciente ou segurar sua mão (se o paciente se sente confortável com isso) é uma outra maneira de alcançar esse fim.
  • Lide com as restrições de tempo e as interrupções Informe o paciente de quaisquer restrições de tempo que você possa ter ou de interrupções que sejam esperadas. Ponha seu pager ou celular em silêncio ou peça a um colega para atendê-lo.

ETAPA 2: Avaliando a Percepção do Paciente (P – Perception)

As etapas 2 e 3 do SPIKES são pontos na entrevista em que você implementa o axioma “antes de contar, pergunte”. Isto é, antes de discutir achados médicos, o médico usa perguntas abertas para criar um quadro razoavelmente preciso de como o paciente percebe a situação médica – o que é e se é sério ou não. “O que já lhe foi dito sobre seu quadro clínico até agora?” ou “Qual a sua compreensão sobre as razões por que fizemos a Ressonância magnética?”. Baseado nessas informações você pode corrigir desinformações e moldar a má notícia para a compreensão do paciente. Pode também desempenhar a tarefa importante de determinar se o paciente está comprometido com alguma variante de negação da doença; pensamento mágico, omissão de detalhes médicos essenciais mas desfavoráveis sobre a doença, ou expectativas não realistas do tratamento.

ETAPA 3: Obtendo o Convite do Paciente (I – Invitation)

Enquanto uma maioria de pacientes expressa o desejo de ter plenas informações sobre seu diagnóstico, prognóstico e detalhes de sua doença, alguns outros não o fazem. Quando o médico ouve um paciente explicitar o desejo por informação, isto pode diminuir a ansiedade associada com a divulgação da má notícia. Entretanto, esquivar-se da informação é um mecanismo psicológico válido e é mais provável de se manifestar com a progressão da gravidade da doença. Discutir a transmissão de informação no momento em que se pede exames pode preparar o médico para planejar a próxima discussão com o paciente. Exemplos de perguntas a se fazer ao paciente são “Como você gostaria que eu te informasse sobre os resultados dos exames? Você gostaria de ter toda a informação ou apenas um esboço dos resultados e passar mais tempo discutindo o plano de tratamento?”. Se o paciente não quer saber dos detalhes, se ofereça para responder a qualquer pergunta no futuro ou para falar com um parente ou amigo.

ETAPA 4: Dando Conhecimento e Informação ao Paciente (K – Knowledge)

Avisar ao paciente que más notícias estão por vir pode diminuir o choque da transmissão das notícias e pode facilitar o processamento da informação. Exemplos de frases que podem ser usadas incluem, “Infelizmente eu tenho más notícias a lhe dar” ou “Sinto ter que lhe dizer que...” . Contar fatos médicos, a parte de mão única do diálogo médico-paciente, pode ser melhorada por algumas poucas orientações. Primeiro, comece no nível de compreensão e vocabulário do paciente. Segundo, tente não usar termos técnicos tais como “espalhado” no lugar de “metastatisado” e “pedaço de tecido” ao invés de “biópsia”. Terceiro, evite a dureza excessiva (i.e. “Você tem um câncer muito agressivo e a menos que inicie o tratamento imediatamente você vai morrer.”) pois isto provavelmente deixará o paciente isolado e mais tarde com muita raiva, com uma tendência a culpar o mensageiro das más notícias. Quarto, dê a informação em pequenos pedaços e confira periodicamente a sua compreensão. Quinto, quando o prognóstico é ruim, evite usar frases como “Não há mais nada que possamos fazer por você.” Esta atitude é inconsistente com o fato de que os pacientes tem frequentemente outros objetivos terapêuticos como o bom controle da dor e o alívio de sintomas.

ETAPA 5: Abordar as Emoções dos Pacientes com Respostas Afetivas (E – Emotions)

Responder ás emoções dos pacientes é um dos desafios mais difíceis da transmissão de más notícias. As reações emocionais dos pacientes podem variar do silêncio à incredulidade, choro, negação ou raiva. Quando os pacientes ouvem más notícias sua reação emocional é frequentemente uma expressão de choque, isolamento e dor. Nesta situação o médico pode oferecer apoio e solidariedade ao paciente com uma resposta afetiva. Uma resposta afetiva consiste de quatro etapas:

  • Primeiro, observe qualquer emoção do paciente. Isso podem ser lágrimas nos olhos, um olhar de tristeza, silêncio ou choque.
  • Segundo, identifique a emoção experimentada pelo paciente nomeandoa para si mesmo. Se um paciente parece triste mas está calado, use perguntas abertas para inquirir o paciente sobre o que está pensando ou sentindo.
  • Terceiro, identifique a razão desta emoção. Geralmente está ligada à má notícia. Entretanto, se você não tem certeza, novamente, pergunte ao paciente.
  • Quarto, depois que tiver dado ao paciente um breve período de tempo para expressar seus sentimentos, faça-o saber que você ligou a emoção com o motivo da emoção fazendo uma afirmativa a respeito. Um exemplo: Médico: Sinto dizer que a radiografia mostra que a quimioterapia não parece estar fazendo efeito [pausa]. Infelizmente, o tumor cresceu um pouco. Paciente: Era o que eu temia! [Choro] Médico: [Chega sua cadeira mais perto, oferece ao paciente um lenço e pausa]. Eu sei que isso não é o que você queria ouvir. Eu gostaria que as notícias fossem melhores.

No diálogo acima, o médico observou o choro do paciente e percebeu que ele estava choroso por causa da má notícia. Ele se aproximou do paciente. Nesse momento poderia até ter tocado seu braço ou mão se ambos estivessem à vontade e pausado por um momento para permitir-lhe se recompôr. Ele permitiu ao paciente saber que sabia porque ele estava triste através de uma afirmativa que refletia sua compreensão.

Até que uma emoção se desfaça, será difícil prosseguir para a discussão de outras questões. Se a emoção não diminui num tempo curto, ajuda continuar com respostas afetivas até que o paciente se acalme. Médicos podem também usar respostas afetivas para reconhecer sua própria tristeza ou outras emoções (“Eu também queria que as notícias fossem melhores.”). Pode ser uma mostra de apoio seguir a resposta de uma afirmativa que a valide, que permite ao paciente saber que esses sentimentos são verdadeiros. Novamente, quando as emoções não são expressas claramente, como quando o paciente permanece calado, o médico deve fazer uma pergunta exploratória antes de dar uma resposta afetiva. Quando as emoções são sutis ou expressas indiretamente, ou disfarçadas como num desapontamento discretamente velado ou raiva (“Imagino que tenha que sofrer numa nova quimioterapia novamente”) você pode ainda usar a resposta afetiva (“Posso ver que esta é uma notícia que te entristece”). Os pacientes olham seus oncologistas como uma das mais importantes fontes de apoio psicológico, e combinar afirmativas afetivas, exploratórias e validadoras é uma das maneiras mais poderosas de se prover este suporte. Isto reduz o isolamento do paciente, expressa solidariedade, e valida os sentimentos do paciente ou seus pensamentos como normais e esperados.

ETAPA 6: Estratégia e Resumo (S – Strategy and Summary)

Pacientes que tenham um plano claro para o futuro tem menor probabilidade de se sentirem ansiosos e inseguros. Antes de discutir um plano de tratamento, é importante perguntar aos pacientes se eles estão prontos para esta discussão e se aquele é o momento. Apresentar opções de tratamento para os pacientes quando eles estão aptos não é apenas uma obrigação legal em alguns casos, mas irá estabelecer a percepção de que o médico vê seus desejos como importantes. Compartilhar responsabilidades na tomada de decisão com o paciente pode também reduzir qualquer sensação de fracasso da parte do médico quando o tratamento não é bem sucedido. Avaliar o não entendimento do paciente sobre a discussão pode prevenir a tendência documentada dos pacientes superestimarem a eficácia ou não compreenderem o propósito do tratamento. Os médicos sentem-se frequentemente desconfortáveis quanto necessitam discutir prognóstico e opções de tratamento com o paciente, se a informação é desfavorável.

Baseados em nossas observações e de outros, acreditamos que o desconforto se baseia numa série de preocupações que os médicos têm. Estas incluem a incerteza sobre as expectativas do paciente, medo de destruir a esperança do paciente, medo de sua própria inadequação frente à doença incontrolável, não se sentir preparado para lidar com as reações emocionais antecipadas dos pacientes, e algumas vezes a vergonha de ter previamente pintado um quadro excessivamente otimista para o paciente. Essas discussões difíceis podem ser grandemente facilitadas pelo uso de diversas estratégias. Primeiro, muitos pacientes já tem uma idéia da gravidade de sua doença e das limitações do tratamento mas têm medo de trazer isto á tona ou perguntar sobre desfechos. Explorar o conhecimento dos pacientes, expectativas e esperanças (etapa 2 do SPIKES) permitirá ao médico saber onde o paciente está e iniciar a discussão a partir daquele ponto. Quando os pacientes têm expectativas não realistas (i.e. “Eu soube que o senhor faz milagres.”), pedir que ele descreva a história de sua doença geralmente revelará medos, preocupações e emoções subjacentes à expectativa. O paciente pode ver a cura como uma solução global para diversos problemas que são significativos para ele. Estes podem incluir a perda de um emprego, incapacidade de cuidar da família, dor e sofrimento, dureza com os outros ou mobilidade prejudicada. Expressar esses medos e preocupações frequentemente lhes permitirá reconhecer a gravidade de sua condição. Se os pacientes se tornam emocionalmente descontentes na discussão de suas preocupações, pode ser apropriado usar as estratégias delineadas na etapa 5 de SPIKES. Em segundo lugar, compreender os importantes objetivos específicos que cada paciente tem, como o controle de sintomas, e se certificar que eles recebam o melhor tratamento possível e a continuidade do cuidado permitirá ao médico enquadrar a esperança em termos do que é possível ser alcançado. Isso pode ser muito reconfortante para os pacientes.

Fonte 1: Lino CA, Augusto KL, Oliveira RAS, Feitosa LB, Caprara A. Uso do Protocolo Spikes no Ensino de Habilidades em Transmissão de Más Notícias. Revista Brasileira de Educação Médica. 2011; 35 (1) : 52 – 57

Fonte 2: Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, beale EA, Kudelka AP. SPIKES – Um Protocolo em Seis Etapas para Transmitir Más Notícias: Aplicação ao Paciente com Câncer. The Oncologist. 2000; 5:302-311

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